فصل اول: کلیات پژوهش

1-1. مقدمه 2

1-2. بیان مسئله 3

1-3. اهمیت و ضرورت 8

1-4. اهداف پژوهشی 9

1-4-1. هدف کلی 9

1-4-2. اهداف اختصاصی 9

1-5. فرضیه­ های پژوهش 10

1-6. تعاریف مفهومی و عملیاتی متغیرها 10

فصل دوم: پیشینه پژوهش

2-1. مقدمه 14

2-2. زیر­مجموعه­های اختلال وسواسی- اجباری 18

2-2-1. شستشو و پاکیزگی 19

2-2-2. وارسی 21

2-2-3. وسواس فکری خالص 22

2-2-4. تقارن 21

2-2-5. کندی 23

2-2-6. تردید 24

2-2-7. احتکار 25

2-2-8. سایر اشکال وسواس 25

2-3. همه­گیری­شناسی 26

2-4. هم ابتلایی. 28

2-5. سبب شناسی اختلال اختلال وسواسی- اجباری 28

2-5-1. عوامل زیست شناختی اختلال وسواسی- اجباری 29

2-5-1-1. ناقل­های عصبی 29

2-5-1-1. مطالعات تصویرگیری از مغز 29

2-5-1-3. ژنتیک 30

2-5-1-4. سایر داده­های زیست شناختی 30

2-5-2. عوامل رفتاری 31

2-5-3. عوامل روانی- اجتماعی 32

2-5-3-1. عوامل شخصیتی 32

2-5-3-2. عوامل روان پویایی 32

2-6. مدل های مفهومی اختلال وسواسی- اجباری 33

2-6-1. مدل رفتاری وسواس 33

2-6-2. نظریه­ های شناختی اختلال وسواسی- اجباری 35

2-6-2-1. نظریه شناختی سالکوسکیس 36

2-6-2-2. نظریه شناختی راچمن 39

2-6-3. نظریه فراشناختی 40

2-7. درمان فراشناختی 44

2-8. مدل فراشناختی اختلال وسواسی- اجباری 47

2-9. درمان فراشناختی اختلال وسواسی- اجباری. 52

2-9-1. دو نوع تغییر فراشناختی 53

2-10. پیشینه تجربی 54

2-11. خلاصه و نتیجه­گیری 57

فصل سوم: روش­شناسی پژوهش

3-1. مقدمه 59

3-2. طرح کلی پژوهش 59

3-3. جامعه پژوهش 59

3-4. نمونه و نحوه­ انتخاب آن 59

3-6. ابزارهای پژوهش 60

3-6-1. مصاحبه بالینی ساختار یافته برای اختلا لهای محور  IدرDSM-IV-TR 60

3-6-2. پرسشنامه وسواسی- اجباری مادزلی. 60

3-6-3. پرسشنامه اضطراب بک 61

3-6-4. پرسشنامه افسردگی بک، ویرایش دوم 61

3-6-5. پرسشنامه نگرانی اهواز 62

3-6-6. پرسشنامه نگرش مسئولیت 62

3-6-7. پرسشنامه در آمیختگی افکار 63

3-6-8. پرسشنامه کنترل فکر 63

3-5. روش اجرا 64

3-7. روش تجزیه و تحلیل داده­ ها 66

3-8. ملاحظات اخلاقی 67

 فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده­ها

 4-1. مقدمه 69

4-2. ویژگی­های جمعیت شناختی آزمودنی­ها 69

4-3. شرح حال آزمودنی­ها 69

4-4. آزمون فرضیه­ های پژوهش 71

4-4-1. فرضیه اول 65

4-4-2. فرضیه دوم 75

4-4-3. فرضیه سوم 77

4-4-4. فرضیه چهارم 79

4-4-5. فرضیه پنجم 81

4-4-6. فرضیه ششم 83

4-4-7. فرضیه هفتم 85

 فصل پنجم: بحث و نتیجه­گیری

5-1. مقدمه 88

5-2. بحث 88

5-3. نتیجه­گیری 97

5-4. محدودیت­های پژوهش 97

5-4. پیشنهادهای پژوهش 98

فهرست منابع و مآخذ

منابع فارسی 100

منابع انگلیسی 104

پیوست­ها

مقدمه

اضطراب[1] یک حالت خلقی منفی است که با علائم جسمی مانند تنش عضلانی، اندیشناکی[2] نسبت به آینده مشخص می­شود. مطالعه اضطراب بسیار دشوار است. در انسان­ها، نشانه­ های اضطراب می ­تواند به صورت احساس ذهنی ناراحتی، مجموعه ­ای از رفتارها (نگران به نظر رسیدن و بی قراری) و پاسخ­های روانشناختی، تپش سریع قلب و تنش ماهیچه­ای نمود پیدا کند (انجمن روانشناسی امریکا ([3]APA)، 1994؛ بارلو[4]، 2002). اضطراب یک علامت هشدار دهنده است که خبر از خطری قریب الوقوع می دهد و شخص را برای مقابله آماده می­سازد ترس علامت هشدار دهنده­ی مشابه، از اضطراب با خصوصیات زیر تفکیک می­شود: ترس واکنش به تهدیدی معلوم، خارجی و از نظر منشأ بدون تعارض است اضطراب واکنش در مقابل خطری نامعلوم، درونی، مبهم و از نظر منشأ همراه با تعارض است (سادوک و سادوک، 1386). اختلال‌های اضطرابی[5] شامل گروهی از اختلال‌هاست که اضطراب یا نشانه­ی­ اصلی آن­ها زمانی است که شخصی می­خواهد رفتارهای غیرانطباقی خاصی را کنترل کند (اتکینسون، اتکینسون، اسمیت، بم و هوکسما، 1385).

اختلالات اضطرابی هنگامی تشخیص داده می­شود که تجربه ذهنی احساس اضطراب به وضوح وجود داشته باشد. متن تجدید نظر شده ویراست چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال روانی (DSM-IV-TR)[6] شش طبقه­ی عمده برای اختلالات اضطرابی ارائه کرده است (دیویسون، نیل و کرینگ[7]، 1390). اختلالات اضطرابی معمول­ترین یا رایج­ترین اختلال روانی هستند که شامل اختلال هراس[8]، گذر­هراسی[9]، فوبی[10] خاص یا اجتماعی، اختلال اضطراب منتشر[11] (GAD)، اختلال وسواس- اجبار[12]، اختلال استرس پس از سانحه[13] می­باشد (APA، 2000). یکی از شایع­ترین اختلالات اضطرابی اختلال وسواسی- اجباری است.

اختلال وسواسی- اجباری یک اختلال اضطراب ناتوان­کننده است که خصیصه اصلی آن وجود وسواس­ها و اجبارهایی مکرر و چنان شدید است که رنج و عذاب قابل ملاحظه­ای را برای فرد به بار می­آورند. این وسواس­ها یا اجبارها سبب اتلاف وقت می­شوند و اختلال قابل ملاحظه­ای در روند معمولی و عادی زندگی، کارکرد شغلی، فعالیت­های معمول اجتماعی، یا روابط فرد ایجاد می­ کند. وسواس در برگیرنده فکر، احساس، اندیشه یا حسی عود­کننده و مزاحم  و اجبار رفتاری آگاهانه و عود کننده نظیر شمارش، وارسی یا اجتناب است. وسواس باعث افزایش اضطراب در فرد می­شود، حال آنکه هر چند عمل اجباری در تلاش برای کاستن اضطراب همراه با وسواس انجام می­شود، همیشه به کم شدن اضطراب منجر نمی­شود. ممکن است بعد از کامل شدن عمل اجباری، اضطراب فرقی نکرده باشد و یا حتی بیشتر شده باشد. وقتی فرد در مقابل انجام عمل اجباری مقاومت به خرج می­دهد نیز اضطراب افزایش پیدا می­ کند (سادوک و سادوک، 1386). در واقع اختلال وسوسی- اجباری (OCD) از خیلی وقت پیش به عنوان اختلال اضطرابی پیچیده تشخیص داده شده است که عمدتاً به دلیل ناهمگنی بسیار زیاد و ماهیت ویژه وسواس­ها و اجبارها می­باشد (آبراموویچ، دیسون، الاتونجی، ویتون، برمان و لستاردو[14]، 2010).

1-2. بیان مسئله

اختلال وسواسی- اجباری (OCD) یک اختلال شدید روانی بسیار ناتوان­کننده است و تاثیر زیادی بر کیفیت زندگی می­گذارد (ال-سایق، بعا و اگلپلوس[15]، 2003). شیوعOCD  در ایالات متحده آمریکا در طول زندگی 2 تا 3 درصد تخمین زده شده است و شیوع آن در 12 ماه 2/1 درصد با توجه به معیارهای  DSM- IV-TR می­باشد (روسکیو ، استین، چیو و کسلر[16]، 2010).

اختلال وسواسی اجباری  (OCD)یکی از اختلال­های اضطرابی، با مشخصه افکار، ایده­ها، تصاویر یا تکانه­های مزاحم، نامناسب و تکراری است که اضطراب و مقاومت ذهنی (وسواس­ها) را بر می­انگیزد و بنابراین فرد را برای خنثی کردن ترس وسواسی یا عمل بر پایه قواعد انعطاف­ناپذیر، مجبور به انجام رفتارهای آشکار یا پنهان (تشریفات اجباری) می­ کند (فوآ، هاپرت، لی­برگ، لنجنر، کایچک، هاجک و سالکوسکیس[17]، 2002؛ مک­کی[18] و همکاران، 2004). شایع­ترین ویژگی­های بالینی افکار وسواسی شک و دو­ دلی، ترس مفرط از چرک و آلودگی، و یا نگرانی درباره نظم­بخشی[19] یا تقارن[20] است. دو تا از شایع­ترین رفتارهای اجباری رفتارهای شستشو[21] و وارسی[22] است (هندرسون و پولارد[23]،

 

1988؛ راسموسن و ایسن[24]، 1992؛ به نقل از ایلم و زار، فینبرگ و هرمش[25]، 2012) که شامل میل مقاومت ناپذیر برای شستن (به خصوص دست­ها) و یا تمیز کردن، وارسی کردن درها برای تایید اینکه آنها قفل هستند، یا برگشتن مکرر به لوازم خانگی برای اطمینان یافتن از این که آنها خاموش هستند، لمس کردن، تکرار کردن، شمردن، مرتب کردن و یا ذخیره کردن. پژوهشی در خصوص شیوع نشانه­ های اختلال وسواسی- اجباری در ایران (دادفر، بوالهری، ملکوتی و بیان زاده، 1380) نشان می­دهد که شایع­ترین وسواس­ها شامل آلودگی و نگرانی­های مذهبی؛ و اجبارها شامل شستشو و نظافت، تشریفات تکرار کردن و وارسی است. این رفتارهای اجباری، که به عنوان “تشریفات[26]” به آنها اشاره شد، ممکن است ساعت­ها انجام شوند و در موارد شدید ممکن است مانع از این شود که شخص بخوابد و یا خانه را ترک کند. برای بیماران مبتلا به OCD، وسواس­ها و یا اجبارها با پریشانی مشخص مرتبط­اند، زمان بر هستند، و با عملکرد شغلی و فعالیت­های اجتماعی و روابط تداخل می­ کنند (نظیراوغلو و یاریارا- توباس[27]، 1991).

به عبارت دیگر، با وجود درک آنها از اینکه رفتارهای اجباری آنها  غیر­منطقی است، بیماران در کنترل اجبارهایشان ناتوان هستند، و تلاش برای جلوگیری از دسترسی به موقعیت/هدف خاص بوسیله وارسی (برای مثال، با مسدود کردن/ از بین بردن آن) منجر به جانشین سازی اجبارها به موقعیت/هدف جدید می شود (راپاپورت[28]، 1989). در واقع  OCDیک بیماری پیچیده و ناهمگن، با تنوع گسترده­ای در ارائه نشانه­ها، ویژگی­های بالینی همراه و پاسخ به درمان است (کلی، استورچ، مرلو و جفکن[29] ، 2008؛ مک­کی و همکاران، 2004؛ به نقل از استورچ و مک­کی، 2010) و در بیشتر موارد، OCD درمان نشده دوره­های مزمن و تخریب­کننده به راه می­اندازد (ایسن و استکتی[30]، 1998).

انواع درمان­های روان­شناختی برای مقابله موثر با این اختلال پیشنهاد می­شود اما آنچه باید مورد توجه قرار گیرد تفاوت این مداخلات از نظر سهولت اجرا و تداوم نتایج درمان است. در حوزه درمان­های جدیدتر روان­شناختی، نخستین بار ولز و متیوز[31] (1994) با ترکیب رویکرد طرحواره[32] و پردازش اطلاعات[33]، الگوی فراشناختی[34] را بر مبنای مدل عملکرد اجرایی خود تنظیمی[35] (S-REF)، جهت تبیین و درمان اختلالات هیجانی معرفی کردند و سپس ولز (2000-1997) آن را اصلاح نمود.

فراشناخت به باورها و فرایندهایی اشاره دارد که برای ارزیابی، تنظیم و یا بررسی و بازبینی فکر استفاده می­شود (مایرز، فیشر و ولز[36]، 2009). در واقع اصطلاح فراشناخت را اولین بار، فلاول در سال 1976 به کار برد و آن را به این صورت تعریف نمود: هر نوع دانش یا فرآیند شناختی که در آن ارزیابی، نظارت یا کنترل شناختی وجود داشته باشد. فراشناخت را می­توان از یک نظر، به عنوان یک جنبه­ی عمومی از شناخت در نظر گرفت که در تمام فعالیت­های شناختی نقش دارد (ولز، 2000). برخی از جنبه­ های خاص فراشناخت با اختلالات روان­شناختی رابطه دارد. ولز معتقد است در برخورد با اختلالات هیجانی نیازمند یک الگوی چند مولفه­ای با ابعادی پویا هستیم. الگویی که بتواند وجوه بیشتری از اختلالات هیجانی را در بر­گیرد و ضمن توجه به محتوای شناخت، به نقش باورها در پردازش اطلاعات، سوگیری­های توجهی و کنترل شناخت نیز توجه داشته باشد. او همچنین تاکید می­ کند که عملیات پردازشی مرتبط با وقوع افکار و باورهای اضطرابی و افسرده ساز را در واقع بایستی به طرح­ها و دانش فراشناختی منسوب دانست. به همین خاطر، تلاش برای اصلاح محتوای فکر به تنهایی، آن هم توسط جانشینی آن با فکر مثبت، نمی ­تواند برای تغییر فراشناخت های زیربنایی اختلال و عملیات پردازشی مربوط به آنها، کافی باشد (ولز، 2000).

درمان فراشناختی[37] به ویژه به منظور رفع نواقص درمان شناختی- رفتاری[38] (CBT) ظهور پیدا کرد. به عقیده ولز شناخت درمانی با توجه به این نظر که، افکار منفی در اختلال‌های هیجانی از فعالیت باورهای ناکارآمد[39] منتج می­شوند، سعی کرده است بیشتر بر روی منشأ محتوای افکار[40] کار کند، ولی در مورد این که چگونه این افکار شکل می­گیرد و یا چه ساز و کاری این تفکرات ناکارآمد را برجسته می­سازد تلاشی نکرده است (ولز و متیوز، 1996؛ ولز، 2000). لذا برای فهم فرآیندهای تفکر لازم است که بر باورهای فرد درباره تفکر، راهبردهای فردی در مورد کنترل توجه و هم چنین نوع باورهای فراشناختی او تأکید نماییم. آن چه در درمان فراشناختی مورد تاکید قرار می گیرد ارتباط با افکار به طریقی است که مانع ایجاد مقاومت و یا تحلیل ادراکی پیچیده شود و بتواند راهبردهای تفکر ناسازگار در مورد نگرانی و نظارت غیرقابل انعطاف بر تهدید را از بین ببرد. نظریه­ های شناختی در مورد آنچه که باعث به وجود آمدن الگوهای غیرمفید تفکری می­شوند، توضیحات مختصری را ارائه داده­اند. وجود باورهای منفی مشخصاً نمی ­تواند درباره­ی الگوی تفکر و پاسخ های همراه آن توضیحی ارائه دهند. آنچه در اینجا مورد نیاز است به حساب آوردن عواملی است که تفکر را کنترل می­ کند و وضعیت ذهن را تغییر می­دهد. این عوامل اساس نظریه فراشناختی است (ولز، 2009).

درمان فراشناختی بر این اصل استوار است که فراشناخت به طور حیاتی در فهم چگونگی پردازش شناخت و این که چگونه این پردازش، تجارب هشیار را ایجاد می­ کند، اهمیت دارد. فراشناخت، آنچه که ما مورد توجه قرار می­دهیم و وارد حیطه­ی هشیاری خود می­کنیم، ارزیابی­ها و تاثیر انواع راهبردهایی که ما برای تنظیم افکار و احساساتمان به کار می­بریم را شکل می­دهد (ولز، 2009). مطالعه در مورد فرآیندهای فراشناختی درگیر در اختلالات روان­شناختی، به طور اساسی با نظریه­ی کنش اجرایی خودنظم بخش (S- REF) ولز و متیوز مرتبط است (ولز و متیوز، 1996). مفهوم محوری S-REF در این است که حفظ و ادامه­ی اختلال هیجانی، نتیجه­ی طیف گسترده­ای از کنش­های پردازش اطلاعات است که در درمان شناختی از آن به فعال­سازی طرحواره یاد می­شود و در برگیرنده­ی فرآیندهای توجهی، وضعیت­های هدف خودنظم بخش، فراشناخت و سبک­های پردازش است. در این حالت، شناخت به عنوان یک مقوله­ی پویا در نظر گرفته می­شود (ولز، 2003).

به طور خلاصه درمان فراشناختی بر این اصل استوار است که اختلال روان­شناختی به دلیل اثرات سبک تفکر یعنی سندرم شناختی- توجهی[41] بر تجربه­های هیجانی و دانش (باورها) تداوم می­یابد. سندرم شناختی- توجهی به شیوه ­های خاص موجب تداوم برداشت منفی از خود و ادراک تهدید می­شود و در اختلال وسواسی- اجباری به صورت نگرانی، نشخوار فکری و تفکر تحلیلی در پاسخ به افکار یا تردیدها ظاهر می­شود. پایش تهدید، شامل بازنگری افکار یا احساسات ناخواسته­ی معین، یا توجه به جنبه­ های بالقوه­ی تهدیدآمیز محیط است. راهبردهای مقابله­ای غیرانطباقی تشکیل دهنده­ی سندرم شناختی- توجهی در اختلال وسواسی- اجباری، شامل سرکوبی فکر، خنثی­سازی آشکار و ناآشکار و رفتارهای تشریفاتی می­باشند. بنابراین درمان باید بر تغییر سندرم شناختی- توجهی، تغییر باورهای فراشناختی و ایجاد شیوه ­های جایگزین تجربه کردن و مقابله با رویدادهای درونی متمرکز شود (ولز، 1390).

تحقیقاتی که در مورد درمان فراشناختی بر روی اختلالات هیجانی انجام شده ­اند عبارتند از مطالعه فیشر و ولز[42] (2008) که با بهره گرفتن از مدل فراشناختی بر روی افراد مبتلا به اختلال OCD دریافتند که تمام بیماران در پس­آزمون، بهبودی معنی داری را در علایم  OCDنشان دادند که این نتایج در 3 و 6 ماه بعد نیز باقی ماندند.

در مطالعات راس و ونکوسولد[43] (2008) با بهره گرفتن از مدل فراشناختی ولز جهت درمان اختلال OCD  بر روی گروهی از بیماران (6 زن و 6 مرد) و در دامنهی سنی 21 تا 58 سال دریافتند که  در پس آزمون و در  3 و6  ماه از دوره­ی پیگیری 7 بیمار، علایم کامل بهبودی را نشان دادند.

در ایران نیز در مطالعه­ای تحت عنوان کارآیی و اثربخشی الگوی فراشناختی ولز در درمان یک مورد اختلال وسواسی- اجباری مورد آزمایش قرار گرفت .اثربخشی این مدل با بهره گرفتن از روش تک­موردی تجربی[44] از نوع خط پایه­ چندگانه بر روی یک مورد آزمودنی (زن) بررسی شد و اثربخشی مدل فراشناختی مورد تایید قرار گرفت (اندوز، 1385).